Team med längre tid för äldre patienter

Tid till att lära känna patienterna och teamarbete. Det är några av nycklarna i arbetet med äldre sköra och i vissa fall demenssjuka patienter vid äldremottagningen vid Sophiahemmets Husläkarmottagning.

Teamet består av en geriatriker och tre distriktssköterskor och har även hand om hemsjukvården. Till Äldremottagningen kan alla som fyllt 75 ringa och få prata med en distriktssköterska direkt, utan att först göra en rad knappval.

Måndag till fredag bemannar samma distriktssköterska telefonen. Hon lär känna patienterna som i sin tur lär känna henne. Vägg i vägg med distriktssköterskorna har Karin Kjellström Hedskog, som är geriatriker, sin mottagning.

– Jag träffar främst sköra patienter. De kan ha minnessvikt och kanske demensdiagnos. Ofta är de multisjuka och har en rad mediciner och ofta många sjukhusanläggningar, säger hon.

Bild på Sophiahemmets äldremottagning Tina Stjernholms (distriktssköterska) och Karin Kjellström Hedskogs (geriatriker) patienter är alla äldre än 75 år.

Arbetssättet här passar särskilt väl för patienter med demens. Distriktssköterskan ringer alltid upp patienter som missat en besökstid och hör efter vad som har hänt. När det behövs ringer hon och påminner patienterna dagen innan eller samma dag.


Det är ovanligt med geriatriker
i primärvården. Oftast arbetar de inom slutenvården och det har även Karin Kjellström Hedskog gjort tidigare.

– Det är inte ovanligt med återinläggningar och frågan det väckte var om jag kunde göra något för att förhindra en del av dem. Det känns både viktigt och spännande att få arbeta preventivt, säger hon.

På Sophiahemmet fick hon även en stor frihet i att bygga upp ett teamarbete. Mottagningstiderna är också förlängda. Alla som listas på Äldremottagningen får ett extra förlängt nybesök.

Hur patienterna kommer hit varierar. En del ringer själva till Äldremottagningen. Det kan också vara oroliga anhöriga som hör av sig.

Andra kommer via husläkarna på den vanliga mottagningen, de har då bedömt patienten som skör. Kanske märker de att hon inte tar sina mediciner som hon borde eller att minnet verkar dåligt. Kanske har patienten missat flera besökstider.

Patienterna kommer först till distriktssköterskorna för ett samtal. Då tas vikt, längd och blodtryck och eventuella läkemedelsrelaterade symptom skattas (Phase-20).

– Under det första samtalet får vi också en ganska bra känsla för hur stort behovet är.  Sedan träffar de Karin, säger Tina Stjernholm, distriktssköterska.


Tid är en viktig faktor,
understryker Karin Kjellström Hedskog.

– Det initiala är att få en bild av vem den här personen är. Vad fungerar och vad verkar inte fungera. Vad finns det för nätverk runt patienten? Lagar han maten själv, har han hemtjänst, är det en patient som är helt ensam eller finns det anhöriga på nära håll?

Sen ska hon också, inte minst, gå igenom den medicinska anamnesen och läkemedelslistan som kanvara lång.

– När besöket får ta ordentligt med tid blir det tydligt när det inte fungerar.  Jag ställer också följdfrågor och ber patienten berätta mer.

Kanske ser jag att kläderna är för stora, att patienten verkar ha gått ner i vikt. Kan patienten berätta varför hon tar sina olika mediciner? Söker hon efter ord? Missar hon besökstider? 

Karin Kjellström Hedskog har tidigare arbetat på minnesmottagning och har stor nytta av sin erfarenhet.

Det krävs fingertoppskänsla för hur man ställer frågor med respekt, utan att kränka patienten.


En stor del av distriktssköterskornas
arbete handlar om att ringa, prata, lyssna och påminna patienter. De har också ofta kontakt med anhöriga, hur mycket och på vilket sätt beror på behoven.

– En patient som har återbesökstid hos doktorn kanske inte minns vad som bestämts. Hon kan bli orolig, Då kollar vi upp att patienten uppfattat vad som planerats. Ibland ringer vi och påminner, säger Tina Stjernholm.

Hur gör ni om en patient inte vill gå till doktorn?

– Om patienten har behov av det försöker jag i möjligaste mån att göra hembesök, säger Karin Kjellström Hedskog.

Och om patienten inte alls vill göra en minnesutredning får man närma sig långsamt. Det handlar om att etablera en kontakt och skapa förtroende. Kanske får distriktssköterskan göra ett hembesök och då skapa en kontakt.

Det händer att anhöriga ringer och säger att de inte får iväg sin förälder eller make till doktorn. Det går givetvis inte att tvinga någon att utredas. Däremot att motivera och förklara.

Basala demensutredningar gör Karin Kjellström Hedskog själv, i tveksamma fall skickar hon patienten vidare till minnesmottagning.

– Jag brukar göra MMSE själv om det är jag som utreder, ibland hemma hos patienten om det behövs.

Funktionsbedömningar i hemmet görs av en arbetsterapeut som är specialistutbildad inom området kognitiv svikt.

Vad är viktigt att tänka på vid diagnossamtalet?

– Att både ha tid att berätta om utredningsresultatet och att svara på frågor.  Jag brukar alltid börja med att fråga hur patienten upplevde utredningen. Jag går systematiskt igenom utredningens delar.

Hur reagerar patienterna?

– Det är väldigt olika. En del blir oerhört ledsna, det är ju en allvarlig diagnos. Andra blir chockade och några kan bli arga. En del visar ingenting. Kanske visar man mer vid nästa besök när man kommer till distriktssköterskan.

Går det att förmedla hopp till den som tycker livet mist sin mening?

– En viktig del är att vi följer upp, vi lämnar inte bara patienten med beskedet. Det handlar om att ha en plan som vid andra allvarliga sjukdomar. Och att fokusera på det som fortfarande fungerar. Likaså att berätta om vad det finns för hjälp och stöd att få, både för patienten och de anhöriga. Om medicin ska sättas in är det viktigt att förklara hur den verkar och alltid följa upp regelbundet.

Kari Molin